| |
|
Rendelők: 9700 Szombathely, Széchenyi u. 4-6. Tel.: (+36) 20 530-6588 | 9700 Sopron, Pannonia-Med Hotel, Várkerület 57. Tel.: (+36) 99 312-181 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Amely létrejött egyrészről ....................................................................................................... szám alatti lakos, mint Megbízó, másrészről Dr. Sándor Imre plasztikai sebész szakorvos 9700 Szombathely, Széchenyi u. 4-6./ mint Megbízott között az alábbiak szerint.
1. A szerződő felek megállapodnak abban, hogy a Megbízó a műtéti nyilatkozatban kért műtéti beavatkozás díjaként a műtét előtt ........................ Ft-ot azaz ................................................................................. forintot tartozik fizetni készpénzben a Megbízottnak.
2. A szerződő felek megállapodnak abban, hogy jelen megállapodás aláírásával egyidejűleg ........................ Ft-ot azaz ................................................................................. forint előleget köteles a Megbízó fizetni. Az előleg a műtéti beavatkozás díjába beleszámít.
3. Megbízó kijelentem, hogy amennyiben a műtéti beavatkozásra a kitűzött időpontban a saját, Megbízói hibámból nem kerül sor, -vis maior esetét kivéve- úgy az előlegként átadott összeget bánatpénz gyanánt elvesztem, annak visszaköveteléséről már most jelen nyilatkozatommal lemondok.
4. A szerződő felek megállapodnak abban, hogy a Megbízó joghatályosan -bánatpénz elvesztése nélkül- a kitűzött műtéti időpontot megelőző 72 (hetvenkettő) órával korábban a műtéttől elállhat - ha ezt a Megbízottal írásban, vagy telefonon közli.
5. A kért műtéti beavatkozás kitűzött egyeztetett időpontja. 2010. ............................. A műtét elvégzéséhez jelen megállapodás betartása, aláírása mellett a műtéti nyilatkozat és az érzéstelenítés előtti beleegyezési nyilatkozat aláírása is szükséges.
6. A szerződő felek a jelen megállapodást elolvastuk, közösen értelmeztük, helybenhagyólag aláírtuk.
Szombathely, 2010. ...............................................
| ...................................................... |
...................................................... |
| Megbízó |
Megbízott |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
